唐山勞動日報訊 8月8日，記者從唐山市政府新聞辦新聞發(fā)布會上了解到，今年市醫(yī)保局持續(xù)強化大數據賦能，實施智能監(jiān)管，建立了“執(zhí)法指揮調度平臺”+“智能審核+大數據篩查+床位監(jiān)管”+“現(xiàn)場專項檢查”相銜接的監(jiān)管模式，形成“大基金、大政策、大監(jiān)管、大經辦”工作格局，增強“防”的預見性、“管”的精準性、“治”的系統(tǒng)性，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得積極成效。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全，是醫(yī)保部門的首要職責和重大使命。今年，市醫(yī)保局將推進醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治作為整治群眾身邊不正之風和腐敗問題重要抓手，聯(lián)合市紀委、市檢察院、市衛(wèi)健委等部門成立“雙專班”，制定“雙方案”，高位組織推進。

筑牢智慧中樞，打造執(zhí)法調度“最強大腦”。以基金監(jiān)管執(zhí)法指揮調度平臺為核心中樞，整合“長護險監(jiān)管”“基金監(jiān)管大數據分析”“藥店視頻監(jiān)控”“視頻調度”“移動執(zhí)法調度”五大核心功能，構建起“數據實時更新-機構動態(tài)監(jiān)控-異常智能預警-規(guī)則持續(xù)迭代-違規(guī)精準統(tǒng)計”的全鏈條監(jiān)管閉環(huán)。在制度保障層面，嚴格落實行政執(zhí)法公示、全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”。堅持“雙隨機一公開”執(zhí)法模式，隨機匹配執(zhí)法人員與檢查對象，執(zhí)法過程全程錄音錄像并實時上傳云端，重大案件由法律顧問團隊進行合規(guī)性審查。建立內控指標體系，圍繞廉政風險點，逐一健全完善制度機制，有效堵塞管理漏洞，推動基金監(jiān)管行政執(zhí)法水平和經辦服務能力雙提升。

織密智能網絡，構建“三位一體”監(jiān)管矩陣。一是智能審核構建全周期閉環(huán)監(jiān)管。依托智能監(jiān)管子系統(tǒng)實現(xiàn)“四個全覆蓋”，即參保險種、結算費用、就醫(yī)人群、醫(yī)療機構全覆蓋。持續(xù)完善“知識庫”“規(guī)則庫”，由市級通過規(guī)則引擎統(tǒng)一部署篩查任務，對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用數據開展“日任務”疑點篩查，次日完成初審，5個工作日內完成復審與合議，次月初完成全部違規(guī)扣費審核，形成“疑點數據推送、問題申訴反饋、違規(guī)費用追繳”的閉環(huán)監(jiān)管體系。二是數據建模打造精準反欺詐體系。以創(chuàng)新監(jiān)管模式、提升監(jiān)管質效為導向，聚焦醫(yī)療重點領域，探索搭建檢查檢驗、住院治療、康復服務、門慢特病、門診共濟及藥店六大類大數據監(jiān)管模型，實現(xiàn)對重點領域、機構、藥品耗材和人群的全維度監(jiān)管，有效破解欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)遲、識別難、鎖定慢的難題。三是分級巡查嚴打虛假住院行為。采取定期檢查與不定期抽查相結合的方式，根據醫(yī)療機構級別制定差異化檢查頻次。對一級醫(yī)療機構隨時查、二級醫(yī)療機構周周查、三級醫(yī)療機構月月查。在檢查中嚴格規(guī)范操作流程，對發(fā)現(xiàn)的掛床行為嚴肅處理，保障醫(yī)保基金合理使用。

深化專項整治，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。整合優(yōu)化稽核監(jiān)管平臺、數據和力量，實行按業(yè)務類型全市統(tǒng)一稽核執(zhí)法，切實解決多頭監(jiān)管、尺度不一問題，對定點醫(yī)藥機構做到“無事不擾、違規(guī)必查”。全面推行“四不兩直”方式開展檢查，充分運用大數據篩查技術，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高檢查精準度和穿透力。依托追溯碼應用，重點聚焦定點零售藥店，以用藥數據多維比對疑點線索為主線，開展倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等突出問題專項檢查。同時以點帶面，對空刷套刷醫(yī)?？ā卧焯幏健ⅰ斑M銷存”不符等各種違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}開展全面檢查，聯(lián)合相關部門堅決打擊一批藥販子和職業(yè)騙保人，確保人民群眾用藥安全。

今后，市醫(yī)保局將持續(xù)深化大數據等新技術在基金監(jiān)管中的融合應用，推動監(jiān)管模式向更智能、更精準、更高效方向迭代升級，為構建公平、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系奠定堅實根基。